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失智症【長照險VS.失能扶助險】怎麼選? [2019-08-13]

文/何楷平 | 《現代保險》雜誌 | 2019.08.13 (新聞)

失智症理賠最常見的問題就是,長照險是保障「認知功能障礙」,失能扶助險(簡稱失扶險)則是保障「神經障害」,兩個都是保障失智症,那到底有何不同?

【長照險】
不論失智的原因為何 
認知功能有障礙就理賠

長照險在失智症上,是保障「認知功能障礙」,失扶險則是保障「神經障害」,兩者有何不同?「認知功能障礙,是失智後呈現出來的『結果』;中樞神經障害,是造成失智的『原因』──中樞神經出問題是原因,認知功能有障礙則是一種結果。」臺北榮民總醫院神經醫學中心一般神經科主治醫師王培寧解釋。

雖然長照險保障的是「認知功能障礙」,但臺安醫院腦脊髓神經內科主任林冠宏補充,「造成認知功能障礙的原因,不單純只是腦部退化型失智,飲酒過量、藥物中毒……,都有可能導致長期性的認知功能問題。」

也就是說,雖然大部分的失智症,都是腦部退化所致,但有些失智的病因,並不完全是出自中樞神經的問題。

長照險「只問結果,不論病因」,因此,不論是什麼原因造成的認知功能障礙,只要患者符合「失智狀態持續九十天以上」、「臨床失智量表(CDR)或簡易智能測驗(MMSE)中度以上」、「出現『時間、場所、人物』三項分辨障礙中的兩項以上」的三項理賠條件,就可以申請保險給付。

不過,目前長照險的理賠申請,幾乎都需每年提交相關文件證明;雖然大部分的失智症都是不可逆,只能延緩、不能改善,但如果是少數「可逆型失智症」,例如腦部創傷、甲狀腺機能異常、營養失調所導致的失智,由於經治療後有機會恢復,所以一旦恢復到一定水準,不符合理賠條件,就無法繼續申請給付。此外,也必須同時符合前述三項理賠條件,若其中一項不符合,就無法申請理賠。

【失扶險】
失智嚴重到神經障害等級 
依失能等級給付保險金

至於失扶險,則是強調失能等級。「失智症會出現各種併發症,例如四肢退化、吞嚥困難、排尿出現問題等,就算有的患者沒有這些狀況,但也可能發生吃錯藥、服藥過量……,這都可能增加失能風險,嚴重甚至縮短壽命。」林冠宏強調。

相較於長照險的理賠認定,分為「失能」(依巴氏量表等臨床評量表)及「失智」(依CDR等量表評斷失智程度)兩大類;失扶險的評斷標準,不著重在失智程度,而是以失能的嚴重程度來判定。

依「失能等級表」給付保險金的失扶險,與失智最相關的給付項目就是「神經障害」。而神經障害的審訂,須經由精神科、神經科、神經外科或復健專科醫師診斷,中樞神經系統機能障害程度符合失能等級,才能符合申請理賠,而中樞神經系統機能障害,目前有五種等級,分別是第一、二、三及第七及第十一。

從各壽險公司的失扶險保單條款來看,失能等級十一,就可申請一次保險金;但如果是分期給付的「失能生活補助保險金」,失能等級須達一~六級,才能理賠。

換句話說,如果已符合長照險的三項理賠條件(失智狀態九十天以上、失智量表中度以上、分辨障礙兩項以上),但失能等級只有七級,則長照險的一次保險金和分期保險金都會理賠,至於失扶險,就只會賠一次金,不會理賠分期保險金(失能生活補助保險金)。

但也有可能的狀況是,失扶險理賠,長照險不賠。例如臨床診斷量表(CDR)或簡易智能量表(MMSE)只有輕度,或分辨障礙三項只有一項,就算失智程度可能已達到失能等級表的給付標準,但長照險還是不會理賠。

整體來看,失扶險以失能等級認定明確為主要訴求,而長照險則是針對失智有明確的理賠標準,前者強調失能程度,後者依據失智狀態,怎麼選擇沒有標準答案,畢竟每位失智症患者的病因、病程、失能程度都不同,唯有提早為失智做好準備,才能無後顧之憂。